医保答疑解惑

2014年11月03日 16时32分10秒 佳木斯市人力资源和社会保障网

医保答疑解惑

1、赵先生参加城镇居民医保,在药店能买药么?

答:不能在药店购药。城镇居民医保可以享受住院医疗、门诊慢病和门诊统筹待遇。

·符合门诊慢性病标准的可申请门诊慢性病,到定点医院门诊开药,按病种规定的比例报销;

·所有参保的居民可到居住的社区医疗卫生中心报备后,享受门诊统筹待遇;

·在所在社区卫生服务中心门诊就医的挂号费、检查费、注射费、药品等均可按比例报销,年最高报销100元(低保人员150元)。

·挂号费、检查费、注射费以及药事服务成本合并为“一般诊疗费”,“一般诊疗费”按10元/人次标准收取,其中:市医疗保险局支付8元,患者个人负担2元。

2小张在佳木斯已缴纳医疗保险(灵活就业人员医保),现在外地工作,单位要给其缴纳医疗保险,问佳木斯缴纳的医保关系怎么转?

答:可以把在佳木斯缴纳的医疗保险关系转移到外地,接续医疗保险关系。

·持接收地医保部门的联系函、居民身份证、医保卡和建行存折复印件到市政府8号楼2楼医保柜台受理;

·佳木斯市医保局出具《参保凭证》和缴费明细;

·个人账户余额划入小张的建行存折中;

·由小张邮寄或携带到接收地医保经办部门接续医保关系。

3、居民王大爷医保卡丢了,身体不便,别人能代办么?

答:可以代办。

·应出示王大爷和代理人的居民身份证;

4、王大妈是单位职工,想问问医保卡个人账户余额怎样查询?

·到定点医院和定点药店划卡查询;

·持卡或持居民身份证到市政府8号楼二楼查询机查询

5、小王辞职后,单位参加的医疗保险该怎么办?

答:小王由单位统一参保,是城镇职工医疗保险,建议小王个人继续缴纳医疗保险,待找到新工作后转入新单位缴费。

·用人单位经办人员或职工填写《参保人员变更表》;

·持转移手续(包括《参保人员变更表》和《解除劳动关系备案表》等)到市政府8号楼2楼窗口办理身份变更;

·持《参保人员变更表》第二联及居民身份证到市政府8号楼2楼窗口接续并核定缴费。

·持居民身份证就进到建行营业网点缴费(全市共17建设银行医保费代收网点)。

6、先生的父亲在单位退休后到外地居住,如果住院怎样报销医疗费用?

答:办理异地居住申请并办理《异地就医证》后,可以通过邮寄或者委托方式报销住院医疗费用。

·网络下载并填写《异地居住人员申请表》(http://ldbz.jms.gov.cn/);

·任选两家居住地定点医院作为就诊医院。

·由市医保局核发《异地就医证》,参保人员持《异地就医证》到异地定点医院就医。

·个人垫付医药费用,再持申报材料到医保局报销;

·申报材料:医保卡、病历、收据原件、费用清单、本人建行活期存折或卡复印件;

·申报的住院费用受理后七个工作日即可报销拨付。

7、小丽参加了城镇居民医保,生育费用能报销么?

答:可以报销生育费用。

·参保并缴费本年后,可以享受医疗待遇包括:住院医疗费(含生育医疗费用)、门诊慢性病、门诊统筹等;

·到定点医院就医;

·医生根据病情需要出具《住院通知单》;

·持医保卡到医院医保科办理住院;

·医疗终结后,发生的医疗费按住院标准报销,由市医保局与定点医院结算。

·小丽只交纳需个人负担部分的医药费用。

8、小杨是某中省直企业职工,想了解下医保卡个人账户划入的钱是怎样计算的?个人账户的钱都能干啥用?

答:45周岁(含45周岁)以下职工按缴费基数的2.5%;45周岁以上至退休前职工按缴费基数的2.6%;退休人员按核定退休金的2.7%。

个人账户基金用于支付参保人员在定点医院、定点零售药店门诊、购药、检查治疗、购买医疗器械、镶牙等医疗费用住院、门诊慢性病应由本人自负的医疗费用。

★个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转和继承。

★跨统筹区域转移医保关系的,个人账户余额可一次性支付给本人。

 9小付问:用医保卡到定点零售药店能购买哪些药品?和用现金支付价格相同么?

     答:医保IC卡在定点零售药店可以购买《基本医疗保险药品目录》内的药品和批准文号为“国药准字”的药品。

★在定点零售药店购药,无论是用医保卡支付,还是用现金支付,必须是同药同价。如出现同药不同价的现象,参保者可向市医保局投诉。

★医疗保险定点零售药店划卡范围是《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品和批准文号为“国药准字”的药品。像保健品和医疗器械不在其范围内,所以不能刷卡

10、小路在企业劳资人员,想了解单位欠缴医保费时是否享受医疗保险待遇?

答:单位欠费期间停止享受各项医疗待遇。

★用人单位在每月20日前核定缴费,逾期不缴的从次月停止医疗保险待遇。用人单位补缴时从欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金,从补缴之日起享受医疗保险待遇,

11、车师傅是企业退休人员,只需缴纳大额医疗救助和意外伤害保险费,如果所在单位欠费后,医疗待遇会受到影响吗?

答:会受到影响的,单位在欠费期间停止享受各项医疗费用。

   ★职工基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳,退休人员不缴纳医疗保险费。

★单位缴纳城镇基本医疗保险费后,参保人员开始按规定享受基本医疗保险待遇。

★如果参保单位不按规定缴纳基本医疗保险费,从停缴保险费的次月起,暂停该单位参保人员享受各项医疗待遇。因此,单位欠缴医疗保险费后,会直接影响退休人员享受医疗保险待遇。

12、我最近患病需要住院,听说住院会划掉卡里所有的钱,朋友劝我住院前,先把卡里的钱花光。这种说法对吗?

  答:不对,住院结算后,卡里的钱会减少是因为用于支付起付线(门坎费)及自己应负担的部分医药费。如果先把卡里的钱花光,那么就要用现金来支付起付线(门坎费)及自负部分的医药费。

    ★在各定点医院结算时,通过个人账户支付的,各医院结算窗口必须告知患者个人账户消费金额,患者也可医院、零售药店或各劳动保障工作站查询个人账户明细。

 13我是国有特困企业退休人员,今年缴纳的医保费是按年缴的,我现在想一次性缴纳,问是否可以?

     答:可以。

★由本人携带身份证到政府8号楼2楼窗口核定。

★在指定的各建行营业网点缴费

14、小王今年33岁,要参加灵活就业人员医保,基本医疗保险费怎样计算?

答:按照我市文件规定,参保时年龄达到30周岁以上的,按参保当年城镇职工基本医疗保险缴费标准从30周岁开始补费,未达到30周岁的从参保当年开始缴费。

★ 城镇职工基本医疗保险标准为上年度社会平均工资乘以灵活就业人员缴费费率。

★上年度社会平均工资以市统计局《统计年鉴》为标准

★补缴医保费:2506元(2012年社平工资)×3.7%(灵活就业人员缴费费率)×48月(实际计算时按出生年月日至参保日计算)﹦3337.92元。

 当年医保费:2506元(2012年社平工资)×3.7%(灵活就业人员缴费费率)×12月(实际计算时按出生年月日至参保日计算)﹦1112.66元。

小王需要补缴基本医疗保险费3337.92元+1112.66元=4450.58元。

15、战先生来电话问:母亲得了大病,已经参加了城镇职工医保并缴纳了“大病保险”,怎样报销?需要哪些材料?

答:俗称的“大病保险”是大额医疗救助。

★年度内基本医疗保险统筹金最高支付限额(7万元)以上部分由大额医疗救助支付。

★大额医疗救助年度内最高支付25万元。

★在本市住院时,患者在医院持卡即时结算。

★异地转诊或异地居住的患者需要提供:

申报材料:医保卡、病历、收据原件、费用清单、本人建行活期存折或卡复印件;

异地转诊就医的提供《转诊转院就医回执单》并进行医疗身份认定;

异地居住的提供异地就医证首页复印件(异地慢性病的提供慢性病证复印件。

申报费用受理后七个工作日即可报销并拨付到建行活期存折。

16、侯先生参加了城镇基本医疗保险,同时还购买了中国人寿保险的医疗保险,现在在医院住院,能同时报销医药费么?

答:可以报销

★在本地住院治疗的:在定点医院持医保卡结算后,携带商业保险公司要求的票据、费用清单等资料到商业保险公司报销。

★异地转诊或异地居住的患者:在市医保局按规定结算后,市医保局出具结算收据,并在商业保险公司需要的资料上加盖市医保局公章后,到商业保险公司报销医疗费用。

★按照保险不获利的原则,医疗保险与商业保险报销医疗费用之和不能超过医疗费用总和。

17、何大妈问为啥用慢性病证结算发现,有的患者按60%,有的患者按50%报销医药费用?慢性病报销都有啥规定?

答:按参保的险种不同、病种不同,慢性病治疗报销的医药费用是不同的。

★城镇职工医保门诊慢性病每年设200元起付线,起付线以上,除异体器官组织移植术后抗排斥免疫抑制剂治疗、尿毒症透析统筹的按77%报销外,其余病种按60%报销。

★城镇居民门诊慢性病不设起付线。乙类药品先个人自负15%后,尿毒症透析统筹基金按60%报销,其余病种按50%报销。

18、小王在建行办理业务时,看到能存医保费,想了解具体情况?哪些建行网点可以办理?

答:参加灵活就业人员和城镇居民医疗保险的人员在建行网点缴费。

★已参保的灵活就业人员可以提前或者在中断缴费三个月以内的,可以到建行网点缴费。

★已参保的城镇居民医疗保险的人员在每年的1月至6月份到建行网点缴纳当年的医保费,新参保的人员需要到劳动保障大厦二楼8号柜台办理参保手续后,带各建行网点缴费。

★建行缴费网点:1、佳木斯分行营业部2、东风支行3、铁道支行4、兴城支行5、友谊路支行6、建城支行7、沿江支行8、学府支行9、兴垦分理处10、利民分理处11、松煤分理处12、劳动支行13、金港湾分理处14、西林路支行15、湖滨分理处16、北方分理处。

19、小丽家在四川,在本市打工,能在佳木斯参加城镇居民医保么?

答:具有城镇户籍的可以参保

20、市民周先生将医保卡转借给他人使用,市医保局将对他如何处理?

★参保城镇居民将医疗保险卡转借他人冒名就医﹑提供虚假票据﹑虚假医疗资料及其它骗取医疗保险基金行为的,其医疗费用不予报销,骗取的医疗基金责令退还。

★对金额较大情节严重的,暂停1-2年医疗保险待遇。并由劳动保障部门取消其医疗保险待遇。并处以违规金额1倍以上3倍以下的罚款。

★构成犯罪的,提交相关部门依法追究刑事责任。

21、小张已经参加了居民医保,今年成为低保户,今年还用缴纳居民医保费么?

答:不用个人缴纳居民医保费。

★低保户参保缴纳的医保费由低保局缴纳,低保户个人不缴费。

★以后不是低保户时,就须个人缴费。

22、李大爷在桦南县居住,在佳木斯的医院看病能用医保卡结算么,需要办理哪些手续?

答:可以持卡即时结算。

★佳木斯市所属的各县(市)与佳木斯市医保信息系统已经全部联网,到佳市住院均可实现持卡即时结算;

★因病情、医疗技术、诊断治疗设备限制,由居住地二级医院提出意见,到所在县(市)医保局报备后,到佳木斯定点医院治疗;

★经本地医保局报备的外县市患者,持医保卡到医院医保科办理住院,医疗终结后,发生的医疗费按规定的比例报销,患者只交纳需个人负担部分的医药费用。

23、老王下岗后开始领失业保险金,怎样缴纳医保费保险费?

答:老王在失业期间不用缴纳医疗保险费,由失业保险局为其缴纳医保费;到市劳动保障大厦1楼建设银行办理委托收款业务,在老王失业期满后代扣医疗保险费。

★失业保险期满后(一般为2年,需要向失业保险局查询),可委托亲属代办医保接续手续,选择参加城镇居民医保或城镇职工医保。

24、小贺已经参加了城镇职工(灵活就业人员)医保,因要到南方打工,怕耽误缴费,医保费缴纳有哪些规定?

★城镇职工医保接续时间为3个月以内,

★城镇职工医保中断3个月以上2年以内的,并且连续缴费5年以上的,可以接续医保关系。中断期间按日加收0.5‰滞纳金,设6个月医疗等待期。

25、董大爷9月份脑出血急性发作,现在重度语言障碍,想要在佳木斯康复医院进行康复治疗,想要了解康复项目能用医保卡结算么?都有哪些规定?

答:可以用医保卡结算。

★康复项目适用的医保险种:城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险;

★康复治疗的病种包括:①发病六个月内的脑梗塞并伴有偏瘫、中重度语言障碍、中重度吞咽功能障碍②非外伤引起的脑出血急性恢复期伴有偏瘫、中重度语言障碍、中重度吞咽功能障碍③伴有运动障碍的儿童脑瘫患者。

★住院报销比例:城镇职工医保的患者先自付50%后按规定的比例支付;城镇居民医保的患者先自付55%后按规定的比例支付。

★门诊报销比例:城镇职工医保的患者按50%的比例支付;城镇居民医保的患者先自付15%后在按50%比例支付。

★医保统筹金支付期限:从首次进行康复医疗之日起90天(3周岁以前儿童脑瘫患者脑瘫肢体康复训练为180天)

★转外就医人员、异地居住人员、异地急诊就医患者发生的康复医疗费用暂不纳入医保统筹金支付范围。

★康复项目名称:①运动疗法②偏瘫肢体综合训练③脑瘫肢体综合训练④截瘫肢体综合训练⑤作业疗法⑥认知知觉功能障碍训练⑦言语训练⑧吞咽功能障碍训练⑨日常生活能力评定。

26、徐先生由省公司派驻到佳木斯组建新公司,佳木斯分公司有员工几十人,怎样办理单位参保手续?

★单位参加医保须提供的材料:营业执照、税务登记证、组织机构代码证、银行开户许可证、养老保险缴费及参保人员劳动合同备案审批表、工资表、居民身份证等材料

★到市政府8号楼2楼柜台申报参保

27、欧阳先生由省公司派驻到佳木斯分公司,佳木斯分公司已经参保,欧阳在哈尔滨市的职工医保能转移么?需怎样办理?

答:可以转移

★佳木斯分公司经办人员携带欧阳先生的劳动合同备案审批表、工资表、养老保险缴费、居民身份证复印件到劳动保障大厦二楼10号柜台申报参保

★佳木斯市医保局为欧阳先生出具《基本医疗保险关系转移接续联系函》,由欧阳先生个人送达或邮寄到省公司,由省公司到当地医保部门办理转移手续。

★收到到哈尔滨市医保部门的医保转移接续手续后,由佳木斯分公司经办人员到劳动大厦二楼10号柜台核定缴费金额,缴费后,欧阳先生在佳木斯市可享受各种医疗保险待遇。

28、王大娘由于搬家,离原来的门诊慢性病定点医院较远,能更换就医医院么?

★可以更换。

★门诊慢性病的指定定点医院每年度内只能更改一次。

★携带《指定慢性病就医证》到市市政府8号楼2楼窗口即时更改。。

29、小王家住外地,今年考取了佳木斯属地的一所大学,能参加城镇居民医保么?怎样缴费?

答:可以参加。

★大学生参保范围:本市行政区域内各类全日制普通高等学校(含民办)中

★大学生参加城镇居民医疗保险缴费标准为310元,其中:政府补助280元,个人交纳30元;低保家庭和重度残疾的学生各级政府补助295元,个人缴纳15元。

★入学时按学制一次性收取城镇居民医保费。

★需提供户口、居民身份证原件及复印件,一寸照片两张。

★可享受门诊慢性病、门诊统筹及住院医疗待遇。

30、李女士2011年已经参加了城镇居民医保,已经缴费至2013年,今年11月初,李女士想要将居民医保变更为城镇职工医保(灵活就业人员医保),能更改么?

答:今年不能办理变更手续,如参加城镇职工医保需要明年初(2014年)办理参保手续。

★按佳木斯政府《基本医疗管理办法》规定:符合城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险参保条件的人员,只允许选择参加一种形式的医疗保险,不得重复参保。

★李女士已经缴费至2013年,因此只能在2014年办理城镇职工医保。

31、幼儿园张园长想要为幼儿园的小朋友们集体办理居民医保,能办理么?需要哪些手续?

答:可以办理。

★幼儿园需要提供:营业执照、税务登记证、组织机构代码证、银行开户许可证。

★幼儿园的儿童需要提供:户口、身份证原件及复印件,一寸照片两张。

★到市政府8号楼2楼柜台办理申报核定、缴费。

32、小秀小朋友已经参加了居民医保,在幼儿园踢毽子时跌倒,造成左手骨折,住院能报销么?医疗费用报销是怎样规定的?

答:可以报销.

★小秀因意外伤害住院医疗费用年最高支付限额3万元,按城镇居民医保规定的比例报销。

★如门诊治疗最高支付限额2000元,支付比例70%。

    ★持卡到医院医保科填写《居民意外伤害认定表》,到市医保局二楼7号窗口申报。

★城镇居民医保参保人员发生的意外伤害医疗费用在医院持卡即时结算。

 


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